Minimal invasive approach in the management of perianal suppuration disease

Baggrund

Omkring en femtedel af den anale fistel er af kompleks type, der involverer en væsentlig del aflukkemusklen eller er forbundet med betændelse som i Crohn’s sygdom. Behandling af denne type er
ofte forbundet med relativt høj recidivrate og langvarig forløb med potentiel risiko for alvorlige
komplikationer.
Dette ph.d.-projekt blev gennemført for at evaluere tre minimale-invasive behandlingsmetoder.

• Nåleaspiration af en akut anal absces kan være et alternativ til konventionel kirurgisk drænage med
potentielle fordele i sårheling, funktionelt resultat og livskvalitet.

• Video-assisted Anal Fistula Treatment VAAFT kan have sammenlignelig recidivrate med
fistulektomi og sfinkter reconstruktion FSR som behandling af høj anal fistel og med potentielle
fordele i sårheling, funktionelt resultat og livskvalitet.

• Stamcelleberiget fedttransplantation kan være mere effektiv end standard kirurgisk behandling af
Crohn’s anal fistel.

Formål

Formålet med den første studie er at sammenligne resultatet af nålespiration og postoperative
antibiotika med konventionel kirurgisk drænage af akut perianal absces. Primært endpoint var recidiv
af absces. Sekundære endpoints var fisteldannelse, sårheling, livskvalitet og fækal kontinens.

Formålet med den anden studie er at sammenligne resultatet af VAAFT med FSR for høj
kryptoglandular anal fistel. Primært endpoint var recidivaf fistel. Sekundære endpoints var anal
manometri, livskvalitet og fækal kontinens.

Formålet med den tredje studie er at evaluere kortvarig effektivitet og sikkerhed ved anvendelse af
fedttransplantat beriget med fedtvævs regenerative celler (ADRC) som behandling af Crohn’s høje
anal fistel med hensyn til heling og komplikationer.

Metode og Resultater 

Første studie 
Et randomiseret, kontrolleret forsøg ved tre centre, og inkluderede voksne med akut perianal absces.Nålaspirations gruppen modtog Clindamycin i en uge postoperativt. Alle inkluderede patienter varplanlagt til opfølgning 2, 12 og 52 uger postoperativt inklusive klinisk undersøgelse,livskvalitetsvurdering (SF 36 spørgeskema) og fækal kontinens (Wexner score). I alt 98 blev inkluderet. Recidivrate var 41% i nålespiration og 15% i kirurgisk incision med HR på3,033 (p = 0,014). Fisteldannelse var 15% uden signifikant forskel mellem grupperne. Der var ingensignifikant forskel i sårheling, livskvalitet eller fækal inkontinens. 

Anden studie 
Et randomiseret kontrolleret forsøg ved et enkelt center, inkluderede voksne med høj anal fistel. Dekirurgiske procedurer blev udført som en dags operation og med standard postoperativt regime. Alle inkluderede patienter var planlagt til opfølgning seks måneder postoperativt inklusive kliniskundersøgelse, MR-scanning, anal manometri, livskvalitetsvurdering (RAND SF 36 spørgeskema) ogfækal inkontinens (Wexner score).I alt 45 patienter blev inkluderet. Recidivrate var 65% i VAAFT og 27% i FSR med HR 4,18 (p =0,016), og fistelens længde som en risikofaktor var signifikant associeret med fistel recidiv med HR1,8 (p = 0,02). Der var en signifikant forskel i livskvalitet til fordel for FSR og i anal manometri tilfordel for VAAFT og en signifikant forbedring i Wexner-score i begge grupper.

Tredje studie 
Voksne patienter med transsfincterisk anal fistel og Crohn’s sygdom i remission blev inkluderet. Tosamtidige procedurer blev udført som en operation samme dag, startende med fedtsugning frabugvæggen efterfulgt af debridering af fistelkanalen og lukning af den indre fistelåbning. Omkring30-50 ml lipoaspirat blev derefter injiceret igen omkring fistelkanalen. Ved hjælp af Celution® 800 /IV-system blev ADRC forberedt og injiceret omkring fistelkanalen (gennemsnit på 30 millionerstamceller). Postoperativ klinisk opfølgning og MR-opfølgning blev udført efter seks måneder.12 voksne patienter blev inkluderet, og ni (75%) havde fuldstændig klinisk heling og otte (67%)radiologisk heling af fistlen ved en enkelt behandling. Komplet sårheling blev opnået ved 12 ugersopfølgning hos 67% af de behandlede patienter. Der var en klar og signifikant forbedring i fækalinkontinens score, og der blev ikke observeret nogen større bivirkninger.

Konklusioner 

Nåleaspiration med postoperative antibiotika kan ikke anbefales som alternativ til kirurgisk incision ibehandlingen af akut perianal absces. Fisteldannelse efter akut anal absces er uafhængig afbehandlingstypen.Fistulektomi og reparation af lukkemuskel er mere effektiv end VAAFT til behandling af høje analefistler.ADRC-beriget autologt lipoaspirat kan anvendes sikkert til behandling af høj anal fistel hos patientermed Crohn’s sygdom med høj succesrate.